昂贵“神药”带火特药险，每年百元保费真能“撬动”百万特效药吗？

　　原标题：昂贵“神药”带火特药险，每年百元保费真能“撬动”百万特效药吗？

　　中国首个CAR-T细胞治疗类产品—阿基仑赛注射液（奕凯达）近日上市，产品售价高达一针120万元。

　　4月，可让肿瘤消失的“黑科技”—每月32800美元的靶向药拉罗替尼获药监局批准。

　　在科技不断刷新癌症治疗方法的今天，一批前沿抗癌药从实验室走向临床，为癌症患者带来希望。数据显示，这一年时间里已有逾200位患者从奕凯达中获益。但动辄百万的治疗费用将大部分患者拒之门外。

　　面对高昂的治疗费用，许多消费者寻求商业医疗保险来覆盖药费，保险公司也应声推出特药险和特药责任。但小众的群体、未知的理赔风险以及复杂的要求让“神药”下凡之旅充满挑战。

　　每年百元“撬动”百万特效药

　　自2018年8月首款特药险面世以来，为癌症患者解决院外购药保障空白的特药险产品层出不穷，比如横琴人寿抗癌特药险、泰康在线抗癌特药保障等。另外还有专门针对 CAR-T治疗的细胞免疫疗法的产品，如平安细胞免疫疗法、新华特定细胞免疫疗法医疗等。

　　癌症特药险的优势在于投保较宽松，部分产品投保年龄可高达80岁，产品健康告知宽松，被普通医疗险拒保的已有结节、肿块的人也可获保。另外保费相对高昂的药价也可接受，百万元的保额一年的保费一般在几十到数百元之间（年龄不同保费会有一定差异）。

　　此外，相当多省市的惠民保也将特药责任纳入其中。在2020年至2021年已上线惠民保项目中，有超80%惠民保项目都有院外自费肿瘤特药责任，以商保正面清单的形式纳入的特药数量平均为20种。2021年7月26日上线的北京市惠民保北京普惠健康保，更是纳入了100种海内外高额特药。

　　加入特药责任后，患者负担降低显著。以北京普惠健康保所含的特药欧狄沃（纳武利尤单抗）为例，此次纳入的适应症包括肺癌、胃癌、头颈癌，参保人以健康人群身份参保后，一旦罹患疾病，扣除免赔额后可赔付60%，预计个人负担费用有望从39.96万元降低到4.89万元左右。

　　在新版惠民保中，多地通过增加CAR-T疗法、扩容特药等扩大保障范围。如2022版沪惠保新增CAR-T医疗保障，该责任0免赔额，最高赔付金额达50万元。同时新增15种海外特药保障，扩大国内特药。杭州也将质子重离子疗法、CAR-T疗法纳入“杭州市民保2022”保障范围。

　　CAR-T纳入保险责任后，已为部分患者缓解了压力。据宁波惠民保产品“天一甬宁保”特药服务商圆心科技的数据，仅5月便有两位淋巴瘤患者报销CAR-T细胞治疗产品奕凯达的费用共计141.6万元。

　　特药险设计仍有限制

　　尽管特药险和惠民保的存在，让患者在高额医疗费用的高压下能获得一丝喘息空间，然而其在设计上仍有一定限制。

　　以特药险为例，保险责任一般将先天性癌症除外。另外，保险公司会设置指定的药品清单，在清单范围外的药品不予赔付。

　　特药险的保障期限是一年，一旦罹患癌症，特药险将不可续保。用药期限一般为1-3年，而且消费者须确诊并完成处方审核后，才能获取保障期内的药物。

　　赔付比例也需要留意，一般来说，基本医疗保险目录外的恶性肿瘤特种药品是100%赔付，基本医疗保险目录内的分两种情况：已经从医保获得特药费用补偿的100%赔付，未从医保获得补偿的按60%赔付。

　　另外，特药险对于年轻人来讲每年可能仅需一杯奶茶的钱，但对于癌症高发年龄的投保人来说，保费略显昂贵。以泰康在线抗癌特药保障（升级版）为例，60岁投保人每年的保费超过千元，保费与保障范围更广的百万医疗险相差无几。

　　有资深精算师向界面新闻表示，特药险的目标客户是因各种原因无法购买含特药保障医疗险的人。“说实话癌症特药险的价格还是很贵的，原因在于这个群体非常小众。保险的起源是互助，互助便要有大量的人参与进这个项目，摊低出险频率，共担成本。特药险因为参保人数少，各种成本无法降低，利润空间有限，保费便没有了优势。”

　　特药险理赔比例不高

　　在特药赔付上，业内普遍担心因为特药较为昂贵而特药险和特药责任相对便宜，一旦发生理赔会对保险产品的可持续性带来影响。

　　据了解，特药险和惠民保中的特药责任的背后都有特药服务商（“TPA”）的身影。因为保险公司缺乏特药责任的定价相关数据，因此需要TPA们提供相应支持。

　　TPA的运营逻辑是打通“医-药-险”间的阻隔：TPA靠开设或和院外特药药房合作，获得大量客户资源，凭借带量采购与医药公司谈判，从而获得药品价格上的优惠。这也解释了为什么无论特药险还是惠民保特药责任都有特药清单。

　　根据中再寿险与镁信健康共同发布的报告《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》，院外特药正面清单式的专业设计，将治疗当地高流行的重大疾病药品纳入清单，能够起到合理控费作用的同时，通过动态化的调整风险可控地将创新药品和先进医疗技术纳入清单，与基本医保用药目录进行动态衔接，让有限的基金支付更多更好的药品。

　　目前，惠民保的特药理赔比例仍不高。以沪惠保2021年理赔数据为例，其特药赔付总额为5336万，占赔付总额达8.7%。

　　另据BCG发布的《中国肿瘤特药支付报告》，2019年健康险为肿瘤特药承担的支出占肿瘤特药市场5%，占商业健康险年赔付额仅1%。

　　对此，众托帮联合创始人兼总经理龙格向界面新闻表示，特药主要针对部分疾病的某些阶段或情况，疾病有发生率，特药也有适用范围比率，实际需要用到的比例并不高，假设1%的患病率和10%的药品使用率，实际享受到特药责任的人群比例应该低于万分之十。

　　有业内人士坦言，低特药理赔水平或许对保险公司有利，但对于TPA和药企，通过加入清单而大幅提升销售水平才是他们的目的。

　　药明巨诺联合创始人、董事长兼首席执行官李怡平曾表示，创新药的支付问题如无法解决的话，再过3到5年，可能会有80%的创新药企出现倒闭。

　　2020年9月，黏多糖贮积症Ⅱ型（MPS II）的特效药——海芮思获批上市，2021年3月就被纳入苏惠保保障目录。但10月开始发售的2022年版苏惠保中，海芮思已经被调出目录。据不完全统计，苏州患有MPSⅡ的仅有4人。

　　龙格指出，未来想要提高理赔比例，特药目录需要纳入更多种类的特药，包括一些罕见病。

　　在这件事上，医保已经向前一步。2021年，治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的特效药利司扑兰加入医保。

　　在未进医保时，利司扑兰的价格高达70万元/一针。2021年，经过8轮艰苦砍价谈判，利司扑兰从70万元一针降至3.3万元后纳入医保目录。今年，利司扑兰主动申请降价，调整后价格为每瓶1.45万元。照此计算，利司扑兰按患者体重给药，这款药物的最低治疗年费用只要15万元。