HPV疫苗该打，但一定要等九价吗？

　　来源：三联生活周刊

　　按照世界卫生组织（WHO）的推荐，HPV疫苗的最佳接种时间为9岁到14岁，越早接种，效果越好。在复旦大学附属肿瘤医院预防部主任郑莹看来，“为了等九价疫苗，拖延接种时间是不明智的。”

　　文 | 黄琳

　　宫颈癌，最常见的女性恶性肿瘤之一

　　HPV疫苗保护效果是针对宫颈癌的预防而言。

　　在常见的女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率均名列前茅，仅排在乳腺癌，肺癌和结直肠癌之后。

　　好消息是，科学家们找到了消除宫颈癌的武器。宫颈癌作为目前唯一病因明确的恶性肿瘤，已经明确了其主要危险因素是高危型HPV持续感染。

　　HPV也叫人乳头病毒，是一种DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，它拥有200多个基因型，不同的型别有不同的临床表现，比如，皮肤型的HPV感染非常普遍，如大家常见的寻常疣、趾疣、扁平疣等。但是，只有高危型HPV持续性感染才会引起宫颈癌。

　　也就是说，对宫颈癌而言，一级预防最有效的方式是接种HPV疫苗。HPV疫苗的诞生，让宫颈癌成为人类首个可以全面消除的恶性肿瘤。

　　如果不接种HPV疫苗，会有什么后果？世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）研究团队针对现阶段的适龄女孩，对此进行了估算，相关研究结果于2021年4月刊发在《柳叶刀-公共卫生》上。

　　该研究发现，中国目前大约有7711.6万适龄女孩，如不接种疫苗，86.8万中国女孩将在79岁前患上宫颈癌，也就是说，这些女孩每1000人中，有11人将在一生中得宫颈癌。按照世卫组织推荐，9~14岁女孩就是“适龄”女孩，因为疫苗的特点是保护没有被感染的人，这个年龄段的女性，保护效果最好。

　　IARC研究团队指出，实际负担可能更高。来自中国部分城市地区的数据已经显示，年轻人群的宫颈癌发病率呈上升趋势。

　　其他研究结果也显示中国宫颈癌患者年轻化的现象较为突出。比如，GLOBOCAN估计，中国2020年宫颈癌新发病例中，15~44岁女性患者有32302名，位居全球第二，仅次于印度。

　　HPV疫苗供应紧张，如何选择

　　但是目前的现实是：疫苗接种率偏低。

　　在2022年5月30日的国家卫健委新闻发布会上，中华预防医学会妇女保健分会主任委员、中国疾控中心慢性病首席专家王临虹教授坦率地承认了这一点。她说，2018年至2020年，HPV疫苗接种数量在逐年上升，从2018年的341.7万上升至2020年的1227.9万剂次，但相对来说HPV疫苗接种率还是处于较低的水平。

　　在2021年12月刊发的《中国实现全球消除宫颈癌阶段性目标的研判》论文中，郑莹对我国接种 HPV 疫苗的现状用了“不容乐观”的评价。为何接种率低？在郑莹看来，除了疫苗价格昂贵、缺乏适宜可行的接种策略、疫苗尚未纳入中国免疫规划等因素外，“供应严重不足”也是主要原因。

　　王临虹透露，目前我国已有五款HPV疫苗获批注册，包含三款进口HPV疫苗和两款国产疫苗。根据国家常规疫苗报表数据显示，2018年至2020年，HPV疫苗接种数量在逐年上升，从2018年的341.7万上升至2020年的1227.9万剂次。但从整体上来说，目前HPV疫苗还依然是处于供不应求的状态。

　　供不应求的原因，一是因为适龄女性数量较大，另一个原因是一些女性坚持要打高价型疫苗，造成拥堵。在江苏某高校任职的王英（化名）每天关注上海的疫情信息，她给女儿预约了上海一家医院接种HPV疫苗，第三针是在7月4日。想打的九价疫苗在当地一直缺货，前后等了一年多，总算约上了上海这家医院。王英说，她坚持让女儿打九价疫苗，是听同事说打这个更好，至于九价和二价、四价之间的区别，以及它们和预防宫颈癌的具体关联，她并不清楚。

　　图|不红艺术家吴欢欢

　　另一位家长刘颖（化名）陷入相似的焦虑：女儿如愿拿到英国伦敦大学学院（UCL）的offer，机票已经买好，签证来不及怎么办？女儿的HPV疫苗第三针要10月份才能打，那个时候她人已经在英国了，是否需要重新打？……她把这些问题在一个500人的留学生家长群抛出来，没想到疫苗成了大家讨论的热点，问得最多的是：哪里能接种HPV九价疫苗？

　　所谓的九价疫苗指的是，目前研究发现的HPV亚型有近200种，每一种亚型用一个数字来命名。二价、四价和九价HPV疫苗，就是指它们对应几种亚型，比如二价对应的是16、18两种亚型。

　　2019年ICO中国HPV相关疾病报告显示：中国宫颈癌主要由几种高危型HPV感染所致，其中，69%宫颈癌是HPV16/18型感染所致，HPV 31/33/45/52/58型病毒感染导致约23%的宫颈癌，其他高危HPV型别导致约6%宫颈癌。

　　也就是说，二价疫苗足以预防HPV16/18型导致的约70%宫颈癌。所以，郑莹建议，对个体而言，最合适的选择是考虑可获得性，即哪种疫苗能最快接种，就打哪种。随着年龄增长暴露在HPV下的几率增加，这种等待对于青少年来说无疑是“裸奔”，所以要尽早注射，早打疫苗早预防。

　　王临虹也持同样的观点，在她看来，在目前HPV疫苗供应紧张的情况下，没有必要因为等待更高价型的疫苗而错过最佳的接种时间。

　　谁是最应优先接种的群体

　　目前，广东、海南和福建等试点省份已启动实施全省适龄女孩免费接种国产二价疫苗的工作。比如广东规定，具有广东省学籍、2022年9月起新进入初中一年级、未接种过HPV疫苗的14周岁以下女生将免费接种国产双价HPV疫苗。

　　更多的城市，如济南、厦门、无锡、鄂尔多斯等试点城市也陆续出台适龄在校女生HPV免费接种政策。试点城市之外的城市也在行动中，比如上海有关部门正在考虑出台给适龄女孩免费接种HPV疫苗的政策。

　　对于目前试点城市出台的适龄在校女生HPV免费接种政策，郑莹觉得这个尝试非常有价值，可以推动全国性的免费HPV疫苗接种政策，覆盖更多适龄人群。

　　2020年11月，世卫组织官网宣布正式启动《加速消除宫颈癌全球战略》，明确了2030战略目标，其中包括“到2030年，90% 的女孩在 15 岁之前完成 HPV 疫苗的接种”。作为全球承诺“消除宫颈癌”的194个国家之一，我国也制定了相应的战略目标。

　　2021年11月17日，“消除宫颈癌行动日”当天，全球领导人呼吁消除宫颈癌（图 | 世卫组织网站）

　　但郑莹的研究结果显示，根据我国接种对象人口数和目前的接种率水平测算，要实现15岁以下女孩的疫苗接种率达到90%，需要年均接种率的增幅达到 45%。“如果没有强有力的全国性推行措施，实现目标非常困难。”她建议，鉴于目前疫苗接种的低覆盖率，急需将 HPV 疫苗纳入国家免疫规划。

　　图 | 央视新闻

　　郑莹认为，在目前疫苗资源有限的情况下，把资源留给最需要的人群，符合公共资源配置原则。而适龄女孩就是最需要的人群。她的研究发现，预计截至2030 年，我国潜在需要接种的适龄女孩（9~15 岁）大约为 1.36 亿。

　　如果感染了HPV病毒

　　不过，虽然年龄越小，HPV疫苗保护效果越好，可对于45岁以下的女性来说，HPV疫苗也有一定的保护作用。

　　郑莹说，尽管疫苗对于已经存在的HPV高危亚型感染没有作用，但是可以预防其他未感染的HPV亚型病毒。例如，一个40岁的女性感染了HPV33型，那么她打疫苗的话，虽然不能清除HPV33型病毒，但可以获得对其他亚型病毒的保护，如中国女性常见的HPV16、18、52和58型别，所以打疫苗依然是具有保护作用的。

　　中国女性HPV感染普遍较高。一项2020年的流行病学调查显示，在全国7个地区8家三级医院的137943名中国普通女性中，HPV感染率达到23.5%，不同地区感染率差异较大，比如江苏、山西、上海、四川、湖南等地的HPV感染率就比北京、浙江等地高。

　　对已有性生活或已有HPV感染的女性来说，除了接种疫苗，筛查是消除宫颈癌的另一武器。从预防角度来说，接种HPV疫苗是宫颈癌最有效的一级预防，筛查属于二级预防。从中国宫颈癌患者发病年龄来看，高发年龄为35岁至55岁。对这部分高发期的女性来说，进行筛查同样重要。

　　即使就目前覆盖面最广的9价疫苗来说，也只包含了90%的HPV高危亚型，并不是百分之百地防住了宫颈癌风险。郑莹说，对个体来讲，也许正好就感染了疫苗保护不了的亚型，也许接种时有各种状况影响了疫苗产生作用。另外，疫苗的长期保护能力，目前还缺乏足够的证据。

　　“即便接种HPV疫苗，对女性来说，也需要坚持定期体检。”郑莹强调。

　　（本文作者黄琳，著有《防癌真知》，上海抗癌协会癌症预防与筛查专业委员会委员）